|
Denna enkät berör Dina symtom och Din förmåga att utföra vissa aktiviteter.
Svara på varje fråga, baserat på hur Du har mått den senaste veckan, genom att kryssa för ett svarsalternativ för varje fråga.
Om det är någon aktivitet Du inte har utfört den senaste veckan får Du kryssa för det svar som Du bedömer stämmer bäst om Du hade utfört aktiviteten.
Det har ingen betydelse vilken arm eller hand Du använder för att utföra aktiviteten. Svara baserat på Din förmåga oavsett hur Du utför uppgiften.
|
| | Ingen svårighet | Viss svårighet | Måttelig svårighet | Stor svårighet | Omöjligt att göra |
| 1. Öppna en ny burk eller hårt sittande lock |
|
|
|
|
|
|
| 2. Utföra tunga hushållssysslor (t ex tvätta golv, putsa fönster, hänga tvätt)Udføre tungt husarbejde (f.eks. vaske vægge, vaske gulve). |
|
|
|
|
|
|
| 3. Bära matkassar eller portfölj |
|
|
|
|
|
|
| 4. Tvätta Din rygg |
|
|
|
|
|
|
| 5. Använda en kniv för att skära upp maten |
|
|
|
|
|
|
| 6. Fritidsaktiviteter som tar upp viss kraft eller stöt genom arm, axel eller hand (t ex spela golf, använda hammare, spela tennis, skytte, bowling) |
|
|
|
|
|
|
| Inte alls | Lite | Måttligt | Mycket | Väldigt mycket |
| 7. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har Dina arm-, axel- eller handproblem stört Ditt vanliga umgänge med anhöriga, vänner, grannar eller andra? |
|
|
|
|
|
|
| 8. Under den senaste veckan, i vilken utsträckning har Dina arm-, axel- eller handproblem stört Ditt vanliga arbete eller andra dagliga aktiviteter? |
|
|
|
|
|
|
|
Ange svårighetsgraden på Dina symtom den senaste veckan:
|
| Ingen | Lätt | Måttelig | Svår | Mycket svår |
| 9. Värk/smärta i arm, axel eller hand |
|
|
|
|
|
|
| 10. Stickningar (sockerdrickskänsla) i arm, axel eller hand |
|
|
|
|
|
|
| Inte alls | Viss svårighet | Måttelig svårighet | Stor svårighet | Mycket stor svårighet |
| 11. Har Du haft svårt att sova, under den senaste veckan, på grund av värk/smärta i arm, axel eller hand? |
|
|
|
|
|
|