|
Dette skjemaet tar for seg dine symptomer og dine evner til å utføre visse aktiviteter.
Vær snill å svare på alle spørsmål, basert på hvordan det har gått den siste uken.
Dersom det er noen aktiviteter du ikke har utført siste uken, skal du krysse for det svaret som du mener ville stemme best om du hadde utført aktiviteten.
Det har ingen betydning hvilken arm eller hånd du bruker for å utføre aktiviteten. Basere svarene på hva du får til, uansett hvordan du utfører oppgaven.
Vennligst sett kryss for ett svaralternativ for hvert spørsmål.
|
|
| | Ingen vanskeligheter | Lette vanskeligheter | Middels vanskeligheter | Meget vanskelig | Umulig å gjøre |
| 1. Åpne et nytt syltetøyglass |
|
|
|
|
|
|
| 2. Utføre tungt husarbeide (f.eks. vaske gulv eller vegger) |
|
|
|
|
|
|
| 3. Bære dokumentmappe eller handlebose |
|
|
|
|
|
|
| 4. Vaske ryggen |
|
|
|
|
|
|
| 5. Skjære opp mat med kniv |
|
|
|
|
|
|
| 6. Fritidsaktiviteter som krever en viss kraft eller styrke i arm, skulder eller hånd (f.eks spille golf, bruke hammer, spille tennis) |
|
|
|
|
|
|
| Ikke hemmet i det hele tatt | Litt | Moderat | Ganske mye | Ekstrem |
|---|
| 7. I hvilken grad har dine arm omgang med slektninger, venner, naboer eller andre den siste uken?
|
|
|
|
|
|
|
| Ikke begrenset i det hele tatt | Litt | Moderat begrenset | Svært begrenset | Umulig |
|---|
| 8. Var du begrenset på grunn av dine arm , skulder eller håndproblemer i ditt arbeide eller andre vanlige daglige aktiviteter i løpet av den siste uken? |
|
|
|
|
|
|
Angi alvorlighetsgraden av de følgende symptomene i den siste uken
|
|
Vær venlig at angive sværhedsgraden af følgende symptomer i den forløbne uge (marker under det svar, der passer bedst).
|
|
|
| Ingen | Lett | Moderat | Sterk | Ekstrem |
|---|
| 9. Smerte i arm, skulder eller hånd |
|
|
|
|
|
|
| 10. Prikking (”mauring”, ”sovnet”) arm, skulder eller hånd |
|
|
|
|
|
|
| Ingen vansker | Litt vansker | Moderat vansker | Betydelige vansker | Har ikke fått sove |
|---|
| 11. Hvor mye vansker har du hatt den siste uken med å sove på grunn av smerte i arm, skulder eller hånd? |
|
|
|
|
|
|