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Veuillez évaluer vos possibilités d’effectuer les activités suivantes au cours des 7 derniers jours en indiquant la réponse appropriée
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| | Aucune difficulté | Difficulté légère | Difficulté moyenne | Difficulté importante | Impossible |
| 1. Dévisser un couvercle serré ou neuf |
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| 2. Effectuer des tâches ménagères lourdes (nettoyage des sols ou des murs) |
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| 3. Porter des sacs de provisions ou une mallette |
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| 4. Se laver le dos |
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| 5. Couper la nourriture avec un couteau |
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| 6. Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l'épaule du bras ou de la main (bricolage, tennis, golf, etc..) |
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| Pas du tout | Légèrement | Moyennement | Beaucoup | Extrêmement |
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| 7. Pendant les 7 derniers jours, à quel point votre épaule, votre bras ou votre main vous a-t-elle gêné dans vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voisins ? (entourez une seule réponse) |
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| Pas du tout limité | Légèrement limité | Moyennement limité | Très limité | Incapable |
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| 8. Avez-vous été limité dans votre travail ou une de vos activités quotidiennes habituelles en raison de problèmes à votre épaule, votre bras ou votre main? |
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Veuillez évaluer la sévérité des symptômes suivants durant les 7 derniers jours. (indiquez une réponse sur chacune des lignes)
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| Aucune | Légère | Moyenne | Importante | Extrême |
| 9. Douleur de l'épaule, du bras ou de la main |
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| 10. Picotements ou fourmillements douloureux de l'épaule, du bras ou de la main |
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| Pas du tout perturbé | Un peu perturbé | Moyennement perturbé | Très perturbé | Tellement perturbé que je ne peux pas dormir |
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| 11. Pendant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur de votre épaule, de votre bras ou de votre main? (indiquez une seule réponse) |
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