|
Vurder venligst, hvordan din evne til at udføre følgende handlinger har været i den forløbne uge ved at markere under det svar, der passer bedst.
|
|
| | Ikke vanskelig | Lidt vanskelig | Noget vanskelig | Meget vanskelig | Umulig |
| 1. Åbne et (marmelade)glas med stramt låg. |
|
|
|
|
|
|
| 2. Udføre tungt husarbejde (f.eks. vaske vægge, vaske gulve). |
|
|
|
|
|
|
| 3. Bære en indkøbspose eller en mappe. |
|
|
|
|
|
|
| 4. Vaske dig selv på ryggen. |
|
|
|
|
|
|
| 5. Bruge en kniv til at skære mad ud. |
|
|
|
|
|
|
| 6. Fritidsaktiviteter, som sender en vis kraft eller stød gennem din arm, skulder eller hånd (f.eks. golf, slag med hammer, tennis, osv.). |
|
|
|
|
|
|
| Slet ikke | Lidt | En del | Temmelig meget | Virkelig meget |
|---|
| 7. Hvor vanskeligt har det været for dig i den forløbne uge, at omgås familie, venner, naboer og grupper pga. din arm, skulder eller hånd? |
|
|
|
|
|
|
| Slet ikke hæmmet | Lidt hæmmet | En del hæmmet | Meget hæmmet | Ude af stand til |
|---|
| 8. Har du i den forløbne uge været hæmmet i at udføre dit arbejde eller andre gøremål pga. din arm, skulder eller hånd? |
|
|
|
|
|
|
|
Vær venlig at angive sværhedsgraden af følgende symptomer i den forløbne uge (marker under det svar, der passer bedst).
|
|
| Ingen | Lidt | En del | Svær | Extrem |
|---|
| 9. Smerte i din arm, skulder eller hånd når du laver noget bestemt. |
|
|
|
|
|
|
| 10. Prikken i din arm, skulder eller hånd. |
|
|
|
|
|
|
|
| Ikke vanskelig | Lidt vanskelig | Noget vanskelig | Meget vanskelig | Så vanskeligt at det forhindrer mig i at sove |
|---|
| 11. Hvor vanskeligt har det i den forløbne uge været for dig, at sove pga. smerter i din arm, skulder eller hånd? |
|
|
|
|
|
|